Hvidovre 醫(yī)院人工關(guān)節(jié)置換快速康復(fù)簡(jiǎn)介——丹麥Hvidovre Hospital學(xué)習(xí)報(bào)告

在院領(lǐng)導(dǎo)、科主任的大力支持下，我 于2015年4 月—2015年6月赴丹麥Hvidovre Hospital骨科進(jìn)修學(xué)習(xí)，主修快速康復(fù)外科在人工關(guān)節(jié)置換中的臨床應(yīng)用。在短短的兩個(gè)月的學(xué)習(xí)中，我非常珍惜這次寶貴的學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)，努力學(xué)習(xí)國(guó)外專家的先進(jìn)技術(shù)和理念，現(xiàn)將學(xué)習(xí)心得匯報(bào)如下：

Hvidovre 醫(yī)院骨外科人工關(guān)節(jié)置換中心共有23張床位，并有設(shè)有專科門診，承擔(dān)術(shù)前患者的診斷、檢查、篩選、宣教及術(shù)后復(fù)診等工作，每年進(jìn)行人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)約1600例。該科共有醫(yī)師12人，護(hù)士10人，護(hù)工11人，康復(fù)治療師4人，書記員3人。

術(shù)前步驟

患者先由社區(qū)醫(yī)師檢查，聯(lián)系預(yù)約Hvidovre醫(yī)院骨科門診，如果確定需要進(jìn)行人工關(guān)節(jié)置換，就會(huì)由書記員建立檔案，預(yù)約手術(shù)時(shí)間及術(shù)前健康教育、術(shù)前訪視時(shí)間等。如果患者有其他伴隨疾病，如糖尿病、高血壓、冠心病等，就要求患者先治療相關(guān)疾病以達(dá)到可以進(jìn)行手術(shù)的水平，在術(shù)前1-2周，患者要在門診進(jìn)行初步檢查，如心電圖、X線、規(guī)定的血液檢測(cè)等必要的相關(guān)檢查，會(huì)見麻醉醫(yī)師，對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，確定是否可以耐受手術(shù)麻醉，并根據(jù)具體情況對(duì)有些患者提出改進(jìn)治療方案。術(shù)前1-3天，患者要再次到醫(yī)院就診，檢查患者的生命體征和病歷資料，安排手術(shù)的具體時(shí)間，消除患者術(shù)前焦慮的心情，熟悉醫(yī)院的環(huán)境，告知注意事項(xiàng)等。所有髖膝關(guān)節(jié)置換的患者都是在手術(shù)當(dāng)天住院，一切準(zhǔn)備就緒后等候手術(shù)。

術(shù)前處方

患者術(shù)前需服用以下藥物以達(dá)到鎮(zhèn)痛目的：加巴噴丁 600 mg, 塞來昔布400 mg,撲熱息痛1 g ，氧化鎂（苦土）1g. 這個(gè)處方是術(shù)前鎮(zhèn)痛的標(biāo)準(zhǔn)處方，必須在手術(shù)開始之前按劑量服用并記錄在案。

麻醉

髖膝關(guān)節(jié)置換一般選擇椎管內(nèi)麻醉，但對(duì)于特殊患者（如脊柱側(cè)彎、腰部手術(shù)后等），可根據(jù)情況改變麻醉方式，但選擇何種麻醉是麻醉醫(yī)師的權(quán)利。

術(shù)中對(duì)疼痛的預(yù)處理

為了減少術(shù)后疼痛，手術(shù)醫(yī)師需在手術(shù)即將結(jié)束時(shí)局部注射局麻藥物：膝關(guān)節(jié)置換準(zhǔn)備縫合時(shí)，在切口周圍軟組織注射鹽酸羅哌卡因氯化鈉注射液（2mg/mL）80mL，髖關(guān)節(jié)置換準(zhǔn)備縫合時(shí)，在切口周圍軟組織注射鹽酸羅哌卡因氯化鈉注射液（2mg/mL）20mL。

術(shù)后處理

患者術(shù)后先到手術(shù)恢復(fù)室由專人觀察護(hù)理，并給予補(bǔ)充血容量、控制心率、血壓等相應(yīng)治療，待到患者生命體征平穩(wěn)，可以回到病區(qū)，給予舒適的體位（通常是半臥位），給予少量的食物和水。只要患者麻醉消退可以運(yùn)動(dòng)，一定要在康復(fù)治療師的指導(dǎo)下讓患者早期運(yùn)動(dòng)，即使是床上的少量運(yùn)動(dòng)，對(duì)患者的早期恢復(fù)也是非常重要的。

多模式（聯(lián)合）疼痛治療

疼痛治療既有整體的方案，又需要根據(jù)個(gè)體的疼痛差異應(yīng)用。 選擇多種止痛藥物聯(lián)合鎮(zhèn)痛是一種不錯(cuò)的選擇。

    關(guān)節(jié)置換術(shù)后1周內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)的止痛藥物用法及劑量如下：

Celebrex capsules （塞來昔布）     200 mg x 2 (08 and 22 hours)

Gabapentin capsules （加巴噴?。?00 mg + 600 mg (08 and 22 hours)

Panodil tablets （撲熱息痛）   1 g x 4 (08, 14, 18 and 22 hours) Magnesia tablets （氧化鎂、苦土 1g (08 and 22 hours) first 2 days

Morfin tablets 10-20 mg （嗎啡）                           (max.  60 mg)

除了嗎啡之外，其他藥物都是常規(guī)按劑量服用，如果疼痛還不能有效控制（VAS大于5分），可以根據(jù)患者需求給予嗎啡，但每日最大劑量為60mg。同時(shí)還要嚴(yán)格觀察止痛藥物帶來的副作用，并根據(jù)個(gè)體情況進(jìn)行調(diào)整。

抗感染治療

預(yù)防感染包括每個(gè)環(huán)節(jié)，術(shù)前患者準(zhǔn)備、手術(shù)物品消毒，術(shù)中無菌操作等。每一位關(guān)節(jié)置換患者手術(shù)切皮之前30分鐘都要預(yù)防性使用抗菌藥，雙氯西林鈉2g+0.9%氯化鈉100ml，靜滴。術(shù)中需使用240mg慶大霉素+0.9%氯化鈉1000ml配制的沖洗液脈沖創(chuàng)面。于術(shù)后8小時(shí)，患者口服雙氯西林鈉1g，一次。

抗血栓治療

髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后常規(guī)給予預(yù)防血栓藥物，Rivaroxaban（利伐沙班）目前被認(rèn)為是安全、有效的藥物，于術(shù)后8小時(shí)口服，10 mg，每日1次，對(duì)于接受髖關(guān)節(jié)大手術(shù)的患者，推薦一個(gè)療程為服藥5周；對(duì)于接受膝關(guān)節(jié)大手術(shù)的患者，推薦一個(gè)療程為服藥2周。 

其他治療   

除以上?？浦委熗?，患者的基礎(chǔ)疾病需繼續(xù)治療，密切觀察患者病情，根據(jù)個(gè)體需要給予助消化、排便、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍等相關(guān)藥物治療，并觀察藥物的不良反應(yīng)，及時(shí)調(diào)整治療方案，使患者得到最佳治療。

康復(fù)訓(xùn)練

術(shù)后的康復(fù)訓(xùn)練，對(duì)患者的功能恢復(fù)至關(guān)重要，也是快速康復(fù)外科的關(guān)鍵。早期的功能鍛煉，不僅可以有效減少各類并發(fā)癥（如血栓性疾病、肺部感染、肺不張、泌尿系感染、結(jié)石、褥瘡等），而且可以提高患者的自信心和滿意度，提高醫(yī)護(hù)人員的士氣和榮譽(yù)感。

術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練，由專業(yè)的康復(fù)治療師指導(dǎo)患者循序漸進(jìn)的進(jìn)行。術(shù)后2小時(shí)，就鼓勵(lì)患者在床上運(yùn)動(dòng)患肢，術(shù)后6小時(shí)（麻醉完全消退后），鼓勵(lì)患者下床在助行器的輔助下行走。術(shù)后第二天，在康復(fù)訓(xùn)練師的指導(dǎo)下根據(jù)專門制定的訓(xùn)練方案進(jìn)行髖膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。

出院

一般髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后1天出院，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后2天出院。但出院后患者如有問題可以到社區(qū)醫(yī)師或醫(yī)院就診。要求患者分別在出院后10天，4周，12周，6月進(jìn)行復(fù)查，評(píng)價(jià)關(guān)節(jié)功能，檢查恢復(fù)情況。

通過此次丹麥的學(xué)習(xí)，認(rèn)識(shí)到人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的快速康復(fù)包括以下幾個(gè)要點(diǎn)：充分的術(shù)前溝通，精湛的手術(shù)技術(shù)，有效的鎮(zhèn)痛治療，及早的康復(fù)鍛煉。需要患者、臨床醫(yī)生、麻醉師、護(hù)士、康復(fù)訓(xùn)練師及醫(yī)院每個(gè)部門的合作?？傊?，通過此次學(xué)習(xí)，我獲益菲淺。不僅使我開闊了眼界，提高了專業(yè)技術(shù)和理論，更是深刻感受到國(guó)外同行科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)、一絲不茍的敬業(yè)精神和對(duì)待患者熱情友善、耐心細(xì)致的服務(wù)態(tài)度。我們將會(huì)學(xué)習(xí)丹麥專家的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)技術(shù)，并結(jié)合我院實(shí)際情況，逐步在我科人工關(guān)節(jié)置換的患者開展快速康復(fù)外科，更好的為患者服務(wù)，提高我院的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。

                                                                        (骨科 李金德)